ام اس پیشرونده ثانویه یا SPMS
نویسنده: دکتر سعید شاه بیگی متخصص نورولوژی فلوشیپ ام اس و انسفالیت های التهابی
مقدمه
ام اس پیشرونده ثانویه مرحله ای از بیماری ام اس است که معمولاً پس از یک فرم اولیه به نام”عودکننده-بهبودیابنده” (RRMS) ایجاد می شود.
تعریف بیماری به زبان ساده:
• در مرحله عودکننده – بهبودیابنده، بیمار حملات حاد (عود) دارد که بعد از آن تا حدی بهبود می یابد یا به طور کامل علائم برطرف می شوند.
• در مرحله پیشرونده ثانویه، بیماری کم کم از الگوی “عود و بهبود” خارج می شود و به سمت یک بدترشدن تدریجی و پیوسته در ناتوانی حرکت می کند، حتی اگر حمله حاد جدیدی رخ ندهد.
• این انتقال، به معنای تغییر از یک بیماری با فعالیت های مجزا (حملات) به یک بیماری با پیشرفت آهسته و مداوم است.
چه کسانی به SPMS مبتلا میشوند؟
بیشتر افراد مبتلا به ام اس، ابتدا با فرم عودکننده-بهبودیابنده (RRMS) تشخیص داده می شوند. تخمین زده میشود که حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد از این افراد، در نهایت در طی ۱۵ تا ۲۰ سال به مرحله پیشرونده ثانویه تبدیل می شوند. البته این زمان در افراد مختلف بسیار متفاوت است.
تعریف بالینی و پاتوفیزیولوژی
ام اس پیشرونده ثانویه (SPMS) یک فاز از بیماری مولتیپل اسکلروزیس است که با تغییر پارادایم پاتولوژیک از یک بیماری التهابی عمدتاً وابسته به لنفوسیتهای T به سمت یک بیماری با مکانیسم های نورودژنراتیو (تخریب کننده عصبی) غالب مشخص میشود.
فاز اولیه (RRMS): در این مرحله، بیماری عمدتاً با حملات حاد التهابی (Relapses) مشخص میشود که در آن سلولهای ایمنی (لنفوسیت T و B) از سد خونی-مغزی عبور کرده و به میلین (غلاف عصب) در مناطق فوکال (کانونی) حمله میکنند. این امر منجر به دمیلیناسیون حاد و ظهور علائم عصبی میشود که ممکن است به طور جزئی یا کامل بهبود یابند (رمییلیناسیون).
فاز ثانویه (SPMS): با گذشت زمان، مکانیسم بیماری تغییر میکند. اگرچه التهاب همچنان ممکن است وجود داشته باشد (به ویژه در مراحل اولیه SPMS)، اما فرآیندهای تخریب کننده عصبی به عامل اصلی پیشرفت ناتوانی تبدیل میشوند.
این فرآیندها شامل:
• نورودژنراسیون آکسونال پیشرونده: آکسونهای فاقد میلین و آکسونهای در معرض استرس التهابی، به تدریج تخریب شده و از بین میروند. این از دست دادن آکسونها غیرقابل برگشت است و مستقیماً با ناتوانی عصبی دائمی مرتبط است.
• فعالیت میکروگلیال مزمن: سلولهای میکروگلیال (سلولهای ایمنی ساکن سیستم عصبی مرکزی) به طور مزمن فعال میشوند و یک محیط سیتوتوکسیک و التهابی پایدار ایجاد میکنند که حتی در غیاب حملات حاد، به تخریب بافت عصبی ادامه میدهد.
• کمبود انرژی میتوکندریایی: آکسونهای دمیلینه شده برای انتقال سیگنال به انرژی بیشتری نیاز دارند. هنگامی که این انرژی تأمین نشود، آکسونها در معرض تخریب قرار میگیرند.
• فیبروز گلیال: در محل ضایعات قدیمی، آستروسیتها (سلولهای پشتیبان عصبی) بیش از حد تکثیر شده و بافت اسکار گلیالی تشکیل میدهند که این بافت، مانع از ترمیم و رمیلیناسیون مؤثر میشود.
معیارهای تشخیصی و تمایز از RRMS
تشخیص SPMS یک تشخیص عقبگردی (Retrospective) است و بر اساس مشاهده سیر بیماری در طول زمان صورت میگیرد.
نکته تشخیصی کلیدی: برای تشخیص SPMS، باید شواهدی از پیشرفت مستقل از عود (PIRA: Progression Independent of Relapse Activity) وجود داشته باشد. این بدان معناست که حتی در صورت عدم وجود هیچ حمله حاد جدیدی، ناتوانی بیمار به طور پیوسته و در طی ۶ تا ۱۲ ماه افزایش می یابد.
سیر طبیعی بیماری و اپیدمیولوژی
زمان انتقال: میانگین زمان انتقال از RRMS به SPMS حدود ۱۵ تا ۲۰ سال پس از شروع بیماری است. این زمان تحت تأثیر عواملی مانند سن شروع پایین تر، جنس مونث، تعداد بالای حملات در سالهای اولیه و درگیری اولیه مخچه یا ساقه مغز قرار میگیرد.
نرخ انتقال: تقریباً دو سوم از بیماران مبتلا به RRMS در نهایت به SPMS تبدیل میشوند.
فاز فعال در مقابل غیرفعال: SPMS خود میتواند به دو زیرگروه تقسیم شود:
• SPMS فعال: در یک دوره زمانی مشخص، علاوه بر پیشرفت مداوم، شواهدی از عودهای بالینی یا فعالیت جدید در MRI وجود دارد.
• SPMS غیرفعال: پیشرفت مداوم وجود دارد، اما هیچ عود بالینی یا فعالیت جدیدی در MRI مشاهده نمیشود.
علائم
۱. پیشرفت پیوسته ناتوانی: بارزترین ویژگی SPMS، بدتر شدن تدریجی و مداوم علائم عصبی و افزایش ناتوانی است. این پیشرفت ممکن است با یا بدون وجود دوره های عود حاد باشد.
۲. علائم شایع: علائم در این مرحله مشابه مراحل دیگر ام اس است، اما معمولاً به طور ثابت وجود دارند و به تدریج شدیدتر می شوند. این علائم شامل:
* خستگی شدید و فلج کننده
* مشکلات راه رفتن، ضعف و سفتی عضلات (اسپاستیسیتی)
* مشکلات تعادل و هماهنگی
* مشکلات مثانه و روده
* مشکلات شناختی (مانند اختلال در حافظه و تمرکز)
* بی حسی و گزگز مداوم
رویکردهای درمانی بر اساس پاتوفیزیولوژی
درمان SPMS نیازمند یک استراتژی دوگانه است: هم هدف گیری فعالیت التهابی باقیمانده و هم تلاش برای کند کردن یا توقف فرآیندهای نورودژنراتیو.
۱. درمانهای اصلاح کننده بیماری (DMTs) با تأییدیه SPMS:
سیپونیمود (Siponimod):
• مکانیسم عمل: یک تعدیل کننده گیرنده اسفنگوزین-۱-فسفات (S1P) است. با مهار مهاجرت لنفوسیتها از غدد لنفاوی به سیستم عصبی مرکزی، التهاب را کاهش میدهد. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان میدهد ممکن است اثرات محافظت کننده مستقیم بر روی سلولهای عصبی (آستروسیتها و الیگودندروسیتها) داشته باشد.
• مطالعه کلینیکی: مطالعه EXPAND نشان داد که سیپونیمود نسبت به پلاسبو، خطر پیشرفت ناتوانی را به میزان ۲۱٪ کاهش میدهد و کاهش حجم مغز (آتروفی) را نیز کُند میکند.
اوکرلیزوماب (Ocrelizumab):
• مکانیسم عمل: یک آنتی بادی مونوکلونال که سلولهای B CD20+ را هدف قرار داده و آنها را تخریب میکند. این کار نقش محوری سلولهای B در هر دو فرآیند التهاب و نورودژنراسیون را مهار میکند.
• تأییدیه: برای SPMS با “فعالیت بیماری” (شواهدی از عود یا ضایعات جدید در MRI).
۲. مدیریت علامتی و توانبخشی:
با توجه به ماهیت پیشرونده و تجمعی ناتوانی در SPMS، این بخش از درمان از اهمیت فوق العادهای برخوردار است:
• فیزیوتراپی: برای حفظ قدرت عضلانی، انعطاف پذیری، تحرک و جلوگیری از کنتراکچر (کوتاهی عضلات).
• کاردرمانی: آموزش استراتژی های جبرانی برای انجام فعالیتهای روزمره زندگی، تجویز وسایل کمک حرکتی.
• داروهای علامتی: برای مدیریت اسپاستیسیتی (باکلوفن، تیزانیدین)، خستگی (آمانتادین، مودافینیل)، درد نوروپاتیک (گاباپنتین، پرگابالین) و اختلالات مثانه و روده.
• مداخلات شناختی: تمرینات شناختی و استراتژیهای جبرانی برای مقابله با اختلالات حافظه و تمرکز
جمع بندی علمی
SPMS را باید یک فاز متمایز پاتوبیولوژیک از ام اس در نظر گرفت که در آن، سهم نورودژنراسیون بر التهاب غلبه میکند. این تغییر منجر به یک سیر بالینی با پیشرفت مستمر ناتوانی عصبی میشود که مکانیسم های زمینهای آن شامل آتروفی CNS، تخریب آکسونال پیشرونده و التهاب مزمن میکروگلیال است. اگرچه چالش های درمانی بیشتری دارد، اما درک این مکانیسم ها منجر به توسعه داروهای هدفمند (مانند سیپونیمود) شده است که بر هر دو جنبه التهاب و نورودژنراسیون تأثیر میگذارند. تشخیص به موقع این انتقال و شروع درمان های مؤثر، برای به تأخیر انداختن پیشرفت ناتوانی و حفظ کیفیت زندگی بیماران حیاتی است.
لینک عضویت در کانال واتسآپ
کلینیک مغز و اعصاب دکتر سعید شاه بیگی
