جدیدترین مطالب
گایدلاین ۲۰۲۶ AHA/ASA در مدیریت سکته مغزی ایسکمیک حاد، مروری جامع و تخصصی بر تغییرات پارادایمی
نویسنده:
دکتر محمد کریمی۱
۱. متخصص مغز و اعصاب و فلوشیپ نورواینترونشن، مدیر گروه نورولوژی بیمارستان میلاد، عضو هیئت علمی دانشگاه زنجان
چکیده
گایدلاین ۲۰۲۶ انجمن قلب آمریکا و انجمن سکته مغزی آمریکا (AHA/ASA)، که در ژانویه ۲۰۲۶ منتشر گردید، یک بازنگری اساسی و دگرگون‌کننده در رویکرد به مدیریت سکته مغزی ایسکمیک حاد (AIS) محسوب میشود که جایگزین نسخه‌های پیشین از سال ۲۰۱۸ و ۲۰۱۹ می‌گردد. مهم‌ترین تحولات، معرفی تنکتپلاز به عنوان یک گزینه خط اول معادل و اغلب ارجح نسبت به آلتپلاز در پنجره ۴.۵ ساعته، گسترش چشمگیر زمان‌درمانی ترومبولیز وریدی تا ۹ ساعت و ترومبکتومی مکانیکی تا ۲۴ ساعت در بیماران انتخاب‌شده با تصویربرداری پیشرفته، و تأیید اثربخشی ترومبکتومی در انفارکتوس‌های وسیع (Large Core) و سکته‌های خلفی (Posterior Circulation) است.
گایدلاین جدید همچنین برای نخستین بار توصیه‌های اختصاصی برای تشخیص و درمان سکته مغزی در کودکان ارائه می‌دهد و در مدیریت حمایتی، رویکردی محافظه‌کارانه‌تر نسبت به کنترل فشار خون و قند خون اتخاذ کرده و کاهش تهاجمی فشار خون و کنترل سخت‌گیرانه قند را توصیه نمی‌کند.
این به‌روزرسانی، که بر سیستم‌های یکپارچه مراقبت و نقش واحدهای سیار سکته تأکید دارد، افق درمان را برای گروه‌های وسیع‌تری از بیماران، از جمله افراد با ناتوانی‌های زمینه‌ای و سنین بالا، گسترش داده است و نشان‌دهنده یک جهش کیفی در رویکرد به این اورژانس وابسته به زمان است. در این مقاله مروری جامع، تمامی ابعاد این تغییرات به صورت دسته‌بندی شده و با جزئیات کامل برای متخصصان مغز و اعصاب تدوین گردیده است.
کلمات کلیدی
سکته مغزی ایسکمیک حاد، گایدلاین ۲۰۲۶ AHA/ASA، تنکتپلاز، ترومبکتومی مکانیکی، انفارکتوس وسیع، سکته مغزی کودکان، مدیریت فشار خون، سیستم‌های مراقبت سکته، پنجره درمانی گسترش‌یافته
مقدمه
سکته مغزی ایسکمیک حاد (AIS) همچنان یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر و ناتوانی طولانی‌مدت در سراسر جهان به شمار می‌رود و بار سنگینی بر نظام‌های سلامت تحمیل می‌کند. طی دو دهه گذشته، حوزه درمان‌های بازپرفیوژن با تحولات چشمگیری همراه بوده است که عمدتاً بر دو رویکرد استوار بوده‌اند: ترومبولیز وریدی (IVT) و ترومبکتومی اندوواسکولار (EVT).
با این حال، آخرین بازنگری جامع راهنمای AHA/ASA پیش از سال ۲۰۲۶ به سال ۲۰۱۹ بازمی‌گشت و در فاصله آن زمان، انباشت شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی بزرگ، ضرورت یک به‌روزرسانی اساسی را آشکار ساخته بود. راهنمای ۲۰۲۶ که در ۲۶ ژانویه ۲۰۲۶ در مجله Stroke منتشر شد، سندی تحول‌آفرین است که با گسترش مرزهای درمانی، رویکردی جامع از مرحله پیش‌بیمارستانی تا مدیریت اولیه در بیمارستان ارائه می‌کند و پیامدهای عملی مهمی برای متخصصان مغز و اعصاب و تیم‌های درمانی دارد.
در این مقاله، تمامی ابعاد این راهنمای جدید را به‌صورت نظام‌مند و با رویکردی کاملاً تخصصی بررسی می‌کنیم.
بخش اول
سیستم‌های مراقبت سکته و مدیریت پیش‌بیمارستانی
۱-۱. سیستم‌های یکپارچه مراقبت سکته (Stroke Systems of Care)
راهنمای ۲۰۲۶ با تأکیدی بی‌سابقه بر نقش سیستم‌های یکپارچه مراقبت از سکته مغزی، توصیه می‌کند که تمامی مراکز درمانی در سطوح مختلف، از بیمارستان‌های محلی تا مراکز جامع سکته مغزی، در قالب یک شبکه هماهنگ فعالیت کنند. این سیستم‌ها باید قادر باشند بیمار را در کوتاه‌ترین زمان ممکن به مناسب‌ترین مرکز درمانی منتقل کنند. راهنما بر اهمیت وجود پروتکل‌های شفاف برای انتقال بین بیمارستانی و کاهش زمانdoor-to-door (مدت‌زمان حضور بیمار در بیمارستان منتقل‌کننده، از ورود تا خروج) تأکید می‌کند؛ زیرا هر دقیقه تأخیر با کاهش قابل‌توجه احتمال بهبود عملکردی همراه است.
۱-۲. واحدهای سیار سکته (Mobile Stroke Units – MSU)
برای نخستین بار، راهنمای سال ۲۰۲۶ با استناد به شواهد قوی، استفاده از واحدهای سیار سکته مغزی (MSU) را به‌عنوان یک راهبرد سطح بالا برای تسریع تشخیص و آغاز درمان در بیماران دارای علائم سکته مغزی حاد توصیه می‌کند. این واحدها که در قالب آمبولانس‌های مجهز به امکانات پیشرفته، از جمله قابلیت انجام سی‌تی‌اسکن، آزمایش‌های آزمایشگاهی و ارتباطات پزشکی از راه دور (تله‌مدیسین) فعالیت می‌کنند، امکان تجویز ترومبولیز وریدی را در مرحله پیش‌بیمارستانی فراهم می‌سازند. مطالعات نشان داده‌اند که استفاده از MSU می‌تواند زمان «تماس تا شروع درمان» (call-to-needle time ) را به‌طور متوسط ۲۰ تا ۳۰ دقیقه کاهش دهد؛ کاهشی که با بهبود قابل‌توجه پیامدهای عملکردی بیماران همراه است. راهنمای جدید این رویکرد را به‌عنوان استاندارد طلایی در مناطق شهری با تراکم جمعیتی بالا توصیه می‌کند.
۱-۳. غربالگری و تشخیص سریع در مرحله پیش‌بیمارستانی
گایدلاین بر استفاده از ابزارهای غربالگری استاندارد شده مانند مقیاس FAST (Face, Arm, Speech, Time) و همچنین ابزارهای پیشرفته‌تر نظیر مقیاس RACE (Rapid Arterial occlusion Evaluation) برای شناسایی بیماران با احتمال انسداد عروق بزرگ (LVO) تأکید دارد. شناسایی سریع این بیماران در مرحله پیش‌بیمارستانی امکان انتقال مستقیم آنها به مراکز دارای قابلیت انجام ترومبکتومی مکانیکی را فراهم می‌آورد و از اتلاف زمان ارزشمند جلوگیری می‌کند.
بخش دوم
تصویربرداری تشخیصی در عصر بافت‌محوری
۲-۱. تغییر پارادایم از زمان‌محوری به بافت‌محوری
شاید بنیادی‌ترین تغییری که راهنمای ۲۰۲۶ به ارمغان آورده است، کنار گذاشتن رویکرد صرفاً زمان‌محور و جایگزینی آن با رویکرد بافت‌محور (Tissue-based approach) باشد. در این رویکرد جدید، تصمیم‌گیری برای درمان دیگر صرفاً بر اساس یک بازه زمانی مشخص از شروع علائم انجام نمی‌شود، بلکه وجود بافت قابل نجات (Penumbra) و نبود انفارکتوس برگشت‌ناپذیر در تصویربرداری مورد توجه قرار می‌گیرد. این تغییر پارادایم، به‌ویژه در بیمارانی که زمان دقیق شروع علائم در آنها مشخص نیست، مانند بیماران مبتلا به سکته هنگام بیدار شدن از خواب (Wake-up stroke)یا بیماران دارای اختلال سطح هوشیاری، اهمیت ویژه‌ای دارد و فرصت‌های درمانی جدیدی را برای این بیماران فراهم می‌کند.
۲-۲. پروتکل‌های تصویربرداری پیشرفته
گایدلاین جدید با تأکید بر اهمیت تصویربرداری پیشرفته، استفاده از سی‌تی آنژیوگرافی (CTA) را برای ارزیابی وضعیت عروق و سی‌تی پرفیوژن (CTP) یا ام‌آرآی (MRI) با سکانس‌های DWI و FLAIR را برای ارزیابی بافت مغز توصیه می‌کند. معیارهای کلیدی در این تصویربرداری‌ها عبارتند از:
– ناهماهنگی پرفیوژن-انفارکتوس (Perfusion-Infarction Mismatch): نسبت حجم بافت با زمان رسیدن کنتراست (Tmax > 6 seconds) به حجم هسته انفارکتوس (CBF < 30%) که نشان‌دهنده وجود Penumbra قابل نجات است.
– ناهماهنگی DWI-FLAIR: در تصویربرداری ام‌آرآی، نمایان شدن ضایعه در DWI در حالی که در FLAIR هنوز هایپراینتنس نشده است، نشان‌دهنده الگویی سازگار با شروع نسبتاً اخیر سکته مغزی و می‌تواند در بیماران با زمان شروع نامشخص، برای هدایت تصمیم‌گیری درباره آغاز ترومبولیز مورد استفاده قرار گیرد.
گایدلاین به صراحت هشدار می‌دهد که انجام این تصویربرداری‌های پیشرفته هرگز نباید باعث تأخیر در شروع درمان در بیماران واجد شرایط با نقایص ناتوان‌کننده شود و در چنین مواردی، درمان باید بلافاصله پس از سی‌تی اسکن بدون کنتراست ساده مغز آغاز گردد.
بخش سوم
درمان ترومبولیتیک وریدی – تحولی اساسی
۳-۱. تنکتپلاز: جایگزینی استراتژیک به جای گزینه ثانویه
شاید برجسته‌ترین تغییر در حوزه دارودرمانی، ارتقای جایگاه تنکتپلاز (TNK؛ (Tenecteplase باشد. راهنمای جدید، با سطح شواهد IA، به‌صراحت توصیه می‌کند که در بیماران بالغ واجد شرایط که در پنجره ۴/۵ ساعته از زمان شروع علائم یا آخرین زمان طبیعی بودن (last known well) مراجعه می‌کنند، می‌توان برای بهبود پیامدهای عملکردی از تنکتپلاز با دوز ۰/۲۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم (حداکثر ۲۵ میلی‌گرم) یا آلتپلاز با دوز ۰/۹ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم استفاده کرد. این تغییر، تنکتپلاز را از یک گزینه ثانویه یا جایگزین در نسخه‌های پیشین، به یک گزینه معتبر خط اول ارتقا می‌دهد.
مزیت عملی این تغییر برای متخصصان مغز و اعصاب و نظام‌های درمانی، قابلیت تجویز تنکتپلاز به‌صورت یک بولوس وریدی منفرد است. این دارو طی چند ثانیه به‌صورت یک بولوس وریدی تجویز میشود، در حالی که آلتپلاز به یک بولوس اولیه و سپس انفوزیون یک‌ساعته نیاز دارد. این تفاوت، به‌ویژه در شرایطی که بیمار به‌سرعت برای انجام ترومبکتومی به اتاق آنژیوگرافی منتقل میشود، اهمیت دارد. تنکتپلاز فرایند درمان را ساده‌تر می‌کند، هماهنگی بین اعضای تیم درمان را تسهیل می‌سازد و امکان کاهش زمان door-to-needle را فراهم می‌کند.
راهنما همچنین بر پرهیز از دوز ۰/۴ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم تنکتپلاز تأکید دارد، زیرا این دوز نه‌تنها پیامدهای بالینی را بهبود نمی‌دهد، بلکه ممکن است خطر خونریزی را افزایش دهد. شواهد حاصل از کارآزمایی‌های NOR-TEST 2، TASTE، TEMPO-2 و TAKE-STROKE نشان داده‌اند که تنکتپلاز با دوز ۰/۲۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم، از نظر ایمنی و اثربخشی دست‌کم معادل آلتپلاز است و در برخی زیرگروه‌ها، از جمله بیماران تحت ترومبکتومی، ممکن است مزایای بیشتری داشته باشد.
۳-۲. گسترش پنجره زمانی ترومبولیز وریدی
راهنمای ۲۰۲۶ با استناد به کارآزمایی‌های محوری مانند EXTEND، که امکان گسترش درمان تا ۹ ساعت را با استفاده از معیارهای پرفیوژن بررسی کرد، WAKE-UP، که از ناهماهنگی DWI-FLAIR در MRI در سکته‌های با زمان شروع نامشخص استفاده کرد، و TRACE-3، که تنکتپلاز را در پنجره ۴/۵ تا ۲۴ ساعت بررسی کرد، دامنه درمان ترومبولیتیک را به‌طور قابل‌توجهی گسترش می‌دهد:
• بیماران با زمان نامشخص شروع علائم: در صورتی که تصویربرداری، اعم از ناهماهنگی DWI-FLAIR در MRI یا ناهماهنگی پرفیوژن در CT، وجود بافت قابل نجات را نشان دهد، ترومبولیز وریدی توصیه میشود.
• بازه زمانی ۴/۵ تا ۹ ساعت: در بیمارانی که تصویربرداری پرفیوژن وجود پنومبرای قابل نجات را همراه با نسبت mismatch مناسب نشان می‌دهد، ترومبولیز وریدی را می‌توان تا ۹ ساعت از آخرین زمان طبیعی بودن انجام داد.
• گسترش تا ۲۴ ساعت: بر اساس نتایج کارآزمایی TRACE-3، در بیماران مبتلا به انسداد عروق متوسط تا بزرگ، شامل انسداد شریان‌های M1/M2 شریان مغزی میانی (MCA) و شریان کاروتید داخلی (ICA)، که با تنکتپلاز درمان می‌شوند، در صورت وجود معیارهای تصویربرداری مناسب، پنجره درمانی می‌تواند تا ۲۴ ساعت گسترش یابد.
۳-۳. کاهش چشمگیر موارد منع مصرف
راهنمای جدید دامنه موارد منع مصرف ترومبولیز وریدی را به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای کاهش داده است:
• محدودیت شدت علائم (NIHSS): محدودیت‌های قبلی بر اساس شدت علائم، اعم از NIHSS بسیار بالا یا بسیار پایین، تعدیل شده‌اند. در سکته‌های بسیار شدید با NIHSS>25، در صورتی که تصویربرداری حجم انفارکتوس وسیعی را نشان ندهد، درمان می‌تواند انجام شود.
• ناتوانی پیشین (Pre-existing Disability): برخلاف راهنمای قبلی که معمولاً بیماران دارای ناتوانی شدید پیش از سکته، یعنی mRS ≥ ۲، را از درمان کنار می‌گذاشت، راهنمای جدید با استناد به شواهد جدید، درمان را در این گروه نیز توصیه می‌کند؛ زیرا این بیماران ممکن است بتوانند به سطح عملکردی پایه خود بازگردند.
• مصرف داروهای ضدانعقاد: در بیماران تحت درمان با وارفارین با INR ≤ ۱.۷ و در بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های مستقیم ترومبین یا فاکتور Xa، در صورت مصرف منظم دارو، عدم مصرف دوز طی ۴۸ ساعت گذشته و وجود عملکرد کلیوی طبیعی، ترومبولیز می‌تواند انجام شود.
• سابقه جراحی یا خونریزی: موارد منع مصرف نسبی، مانند جراحی اخیر یا سابقه خونریزی داخل جمجمه، بر اساس معیارهای جدید و با دقت بیشتری ارزیابی می‌شوند و در بسیاری از موارد، درمان می‌تواند انجام شود.
۳-۴. توصیه‌های ویژه در سکته‌های خفیف
راهنمای ۲۰۲۶ به‌صراحت تأکید می‌کند که در سکته‌های خفیف غیرناتوان‌کننده (mild non-(disabling stroke، برای مثال در سندرم‌های حسی ایزوله، آتاکسی خالص یا دیزآرتری ایزوله، ترومبولیز وریدی توصیه نمی‌شود. در این بیماران، درمان ضدپلاکتی دوگانه (DAPT) با آسپیرین و کلوپیدوگرل به‌عنوان گزینه ترجیحی در پنجره ۲۴ ساعته مطرح شده است. این توصیه بر اساس نتایج کارآزمایی ARAMIS است که نشان داد در این زیرگروه خاص، DAPT دست‌کم از نظر اثربخشی معادل ترومبولیز بوده و با خطر خونریزی کمتری همراه است.
۳-۵. موارد خاص: تشنج در شروع سکته و میگرن با آورا
گایدلاین جدید توصیه می‌کند که در بیمارانی که با تشنج یا میگرن با آورا مراجعه می‌کنند و علائم پایدار باقی می‌مانند، در صورت وجود شواهد تصویربرداری از انسداد عروق، درمان ترومبولیتیک نباید به تأخیر افتد و این موارد به تنهایی منع مصرف محسوب نمی‌شوند.
بخش چهارم
ترومبکتومی مکانیکی – انقلابی در درمان
۴-۱. انفارکتوس وسیع (Large Infarct Core): شکستن یک تابوی درمانی
شاید انقلابی‌ترین و تأثیرگذارترین توصیه راهنمای ۲۰۲۶، تأیید اثربخشی ترومبکتومی اندوواسکولار (EVT)در بیماران دارای هسته انفارکتوس وسیع باشد. بر اساس نتایج چندین کارآزمایی محوری که طی سال‌های ۲۰۲۲ تا ۲۰۲۵ منتشر شده‌اند، راهنما به‌صراحت توصیه می‌کند:
• در بیماران مبتلا به انسداد شاخه M1 یا ICA پروگزیمال در گردش خون قدامی که طی ۶ ساعت اول مراجعه می‌کنند و نمره ASPECTS آنها بین ۳ تا ۵ است، انجام EVT برای بهبود پیامدهای عملکردی و کاهش مرگ‌ومیر به‌شدت توصیه میشود.
• در بیماران با ASPECTS برابر با ۰ تا ۲، در صورت نبود اثر توده‌ای قابل‌توجه و با در نظر گرفتن شرایط بالینی، انجام EVT را می‌توان مدنظر قرار داد )سطح شواهد ( IIb.
• در بیماران با ASPECTS ≥ ۶ که نشان‌دهنده انفارکتوس کوچک‌تر است، EVT همچنان به‌شدت توصیه میشود)سطح شواهد ( IA.
• نکته مهم: تأکید میشود که بیماران با ASPECTS پایین که کاندید EVT هستند، به دلیل خطر تبدیل هموراژیک، نباید به‌طور همزمان تحت ترومبولیز وریدی قرار گیرند، مگر در شرایط خاص. همچنین، این بیماران باید در اسرع وقت، ترجیحاً طی ۶ ساعت، تحت درمان قرار گیرند و نباید برای انجام تصویربرداری پرفیوژن اضافی، زمان ارزشمند از دست برود.
شواهد کلیدی مؤید این تغییر عبارت‌اند از:
• RESCUE-Japan LIMIT (2022): نشان داد که EVT در بیماران با ASPECTS برابر ۳ تا ۵، در مقایسه با درمان دارویی، بهبود عملکردی قابل‌توجهی ایجاد می‌کند؛ نرخ دستیابی به mRS 0–۲ برابر ۳۱٪ در مقابل ۱۲/۷٪ بود.
• SELECT2 (2023): با حجم نمونه بزرگتر، مزیت EVT را در بیماران دارای حجم هسته انفارکتوس بیش از ۵۰ میلی‌لیتر تأیید کرد.
• ANGEL-ASPECT (2023): نتایج مشابهی را در جمعیت آسیایی نشان داد.
• TESLA (2024) و TENSION (2024): با طراحی‌های متفاوت، اثربخشی EVT را در این زیرگروه از بیماران تأیید کردند.
این تغییر، که بر اساس شواهد سطح A شکل گرفته است، مرزهای درمانی پیشین را گسترش داده و امید به درمان را برای گروه بزرگی از بیمارانی که پیش‌تر کاندید درمان اندوواسکولار محسوب نمی‌شدند، افزایش داده است.
شواهد کلیدی این تغییر عبارتند از:
– RESCUE-Japan LIMIT (۲۰۲۲): نشان داد EVT در بیماران با ASPECTS ۳-۵ نسبت به درمان دارویی، بهبود عملکردی قابل توجهی ایجاد می‌کند (نرخ mRS 0-2: ۳۱% در مقابل ۱۲.۷%).
– SELECT2 (۲۰۲۳): با حجم نمونه بزرگتر، مزیت EVT را در بیماران با حجم هسته انفارکتوس > ۵۰ میلی‌لیتر تأیید کرد.
– ANGEL-ASPECT (۲۰۲۳): در جمعیت آسیایی، نتایج مشابهی را نشان داد.
– TESLA (۲۰۲۴) و TENSION (۲۰۲۴): با طراحی‌های مختلف، اثربخشی EVT را در این زیرگروه بیماران تأیید کردند.
این تغییر، که بر اساس شواهد سطح A است، مرزهای قبلی را در هم شکسته و امید درمانی را به گروه بزرگی از بیماران که پیش‌تر کاندیدای جراحی محسوب نمی‌شدند، بازگردانده است.
۴-۲. گسترش زمان‌درمانی تا ۲۴ ساعت
گایدلاین جدید، پنجره درمانی EVT را بر اساس کارآزمایی‌های کلاسیک DAWN (۲۰۱۸) و DEFUSE-3 (۲۰۱۸) و همچنین شواهد جدیدتر، به طور قابل توجهی گسترش داده است. انجام EVT در بیماران انتخاب‌شده با تصویربرداری پرفیوژن و ناهماهنگی بالینی-تصویربرداری (Clinical-Imaging Mismatch) تا ۲۴ ساعت پس از آخرین زمان طبیعی بودن به شدت توصیه میشود (سطح شواهد IA).
– معیارهای DAWN: ناهماهنگی بین شدت نقص بالینی (NIHSS) و حجم انفارکتوس (هسته) به عنوان مبنای انتخاب بیمار عمل می‌کند.
– معیارهای DEFUSE-3: نسبت Mismatch پرفیوژن ≥ ۱.۸ و حجم هسته ≤ ۷۰ میلی‌لیتر.
– MR CLEAN-LATE: نشان داد که EVT در ۶ تا ۲۴ ساعت بر اساس وجود Collaterals مناسب، مؤثر است.
۴-۳. پوشش سکته‌های خلفی (Posterior Circulation)
برای نخستین بار، گایدلاین ۲۰۲۶ توصیه‌های مشخصی برای EVT در سکته‌های حاد ناحیه خلفی ارائه می‌دهد. بر اساس کارآزمایی BASILAR (چین، ۲۰۲۲) که بزرگترین مطالعه در این حوزه بود و همچنین نتایج ATTENTION و BAOCHE:
– انجام ترومبکتومی مکانیکی در بیماران با انسداد شریان بازیلار (BAO) در ۲۴ ساعت اول و با نمره NIHSS ≥ ۱۰ و ASPECTS پشتی (pc-ASPECTS) ≥ ۶، به شدت توصیه میشود (سطح شواهد IIa).
– در بیماران با pc-ASPECTS < ۶ یا زمان شروع نامشخص، تصمیم‌گیری باید بر اساس تصویربرداری پیشرفته (نظیر ارزیابی Collaterals یا پرفیوژن) و به صورت موردی انجام شود.
۴-۴. رفع محدودیت سنی و گسترش به بیماران با ناتوانی زمینه‌ای
گایدلاین جدید محدودیت سنی ۸۰ سال را برای EVT حذف کرده است.
بر اساس کارآزمایی‌های متاآنالیز HERMES و مطالعات بعدی، بیماران بالای ۸۰ سال نیز به همان میزان بیماران جوان‌تر از EVT سود می‌برند.
همچنین، بیماران با ناتوانی‌های خفیف تا متوسط پیش‌ازسکته (mRS ۲-۳) در صورت داشتن معیارهای دیگر، کاندیدای درمان محسوب می‌شوند.
شواهد نشان داده است که این بیماران نیز ممکن است به سطح عملکرد پایه خود بازگردند و حتی بهبودی در کیفیت زندگی آنها حاصل شود.
۴-۵. هشدار در مورد انسدادهای دیستال و عروق متوسط
گایدلاین به صراحت نسبت به انجام روتین EVT برای انسدادهای کوچک‌تر در عروق متوسط یا کوچک مغزی (MeVO – Medium Vessel Occlusion) هشدار داده و آن را تنها در چارچوب کارآزمایی‌های بالینی مجاز می‌داند. شواهد فعلی نشان می‌دهد که خطرات این روش (نظیر وازواسپاسم، پارگی عروق) ممکن است از مزایای آن بیشتر باشد ; بنابراین این روش باید با احتیاط بسیار و در مراکز دارای تجربه و تخصص بالا انجام شود.
۴-۶. انتخاب روش بیهوشی در حین EVT
گایدلاین جدید با استناد به کارآزمایی‌هایی مانند SIESTA، ANSTROKE و GOLIATH، توصیه می‌کند که انتخاب روش بیهوشی (هشیار، آرام‌بخشی عمیق یا بیهوشی عمومی) باید به صورت فردی و بر اساس شرایط بیمار، وضعیت راه هوایی و تیم درمانی انجام شود.
با این حال، گایدلاین تأکید دارد که در صورت استفاده از بیهوشی عمومی، باید از افت فشار خون (SBP < ۱۴۰) اجتناب شود و فشار خون در محدوده مناسب حفظ گردد، چراکه افت فشار خون در حین EVT با پیامد بالینی نامطلوبتر همراه است.
بخش پنجم
مدیریت فشار خون – رویکردی محافظه‌کارانه
۵-۱. قبل از درمان ترومبولیتیک
گایدلاین ۲۰۲۶ توصیه می‌کند که قبل از تجویز ترومبولیز وریدی، فشار خون سیستولیک (SBP) باید به زیر ۱۸۵ میلی‌متر جیوه و دیاستولیک (DBP) به زیر ۱۱۰ میلی‌متر جیوه کاهش یابد. داروهای خط اول برای این منظور، لابتالول (۱۰-۲۰ میلی‌گرم وریدی) یا نیکاردیپین (انفوزیون) هستند. در موارد مقاوم به درمان، می‌توان از سدیم نیتروپروساید با احتیاط استفاده کرد.
۵-۲. پس از درمان ترومبولیتیک و EVT
یکی از مهم‌ترین تغییرات راهنمای ۲۰۲۶، اتخاذ رویکردی محافظه‌کارانه‌تر در مدیریت فشار خون پس از درمان است.
• در بیمارانی که ترومبولیز وریدی دریافت کرده‌اند، فشار خون طی ۲۴ ساعت نخست باید در محدوده SBP <180 mmHg و DBP <105 mmHg حفظ شود. کاهش فعال و تهاجمی SBP به کمتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه توصیه نمی‌شود.
• در بیمارانی که تحت EVT قرار گرفته‌اند و به رپرفیوژن کامل (TICI 3) دست یافته‌اند، کاهش تهاجمی SBP به کمتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه توصیه نمی‌شود و ممکن است با افزایش حجم انفارکتوس و پیامدهای عملکردی نامطلوبتر همراه باشد. در متن حاضر، محدوده هدف SBP در این بیماران ۱۴۰ تا ۱۸۰ میلی‌متر جیوه ذکر شده است.
• در بیمارانی که انسداد عروقی پایدار دارند و رپرفیوژن موفق حاصل نشده است، کنترل فشار خون باید با احتیاط و به‌صورت فردی انجام شود تا از کاهش بیش از حد پرفیوژن بافت قابل نجات جلوگیری شود.
این تغییر بر اساس شواهد کارآزمایی‌هایی مانند ENCHANTED (که نشان داد کاهش تهاجمی فشار خون پس از ترومبولیز مفید نیست) و همچنین مطالعاتی که نشان دادند افت فشار خون در حین و پس از EVT با تبدیل هموراژیک و پیامد بدتر همراه است، صورت گرفته است.
بخش ششم
مدیریت قند خون – پرهیز از کنترل سخت‌گیرانه
گایدلاین ۲۰۲۶ با استناد به کارآزمایی SHINE که نشان داد کنترل سخت‌گیرانه قند خون (هدف ۸۰-۱۳۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر) نه تنها بهبودی در پیامدها ایجاد نمی‌کند، بلکه با افزایش خطر هیپوگلیسمی شدید همراه است، توصیه می‌کند:
– هدف قند خون در بیماران با سکته حاد، محدوده ۱۴۰-۱۸۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر (۷.۸ تا ۱۰ میلی‌مول/لیتر) باشد.
– در بیماران با قند خون > ۱۸۰، انسولین وریدی با احتیاط و با هدف رسیدن به محدوده فوق تجویز شود.
– هیپوگلیسمی (قند خون < ۶۰-۷۰) باید سریعاً با دکستروز ۵۰% درمان شود، چراکا هیپوگلیسمی می‌تواند به عنوان یک Mimic سکته عمل کرده و همچنین آسیب عصبی بیشتری ایجاد کند.
– برخلاف گایدلاین‌های قدیمی‌تر، استفاده روتین از انسولین وریدی برای کنترل تهاجمی قند خون توصیه نمی‌شود.
بخش هفتم
درمان ضد پلاکت و ضد انعقاد در مرحله حاد
۷-۱. شروع زودهنگام ضد پلاکت‌ها
گایدلاین ۲۰۲۶ توصیه می‌کند که در بیماران با سکته ایسکمیک حاد که تحت درمان ترومبولیتیک قرار نگرفته‌اند، درمان با آسپرین (۳۲۵ میلی‌گرم خوراکی یا از طریق رکتال) باید در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول شروع شود (سطح شواهد IA).
در بیمارانی که ترومبولیز وریدی دریافت کرده‌اند، مصرف آسپرین باید حداقل ۲۴ ساعت پس از ترومبولیز و پس از تأیید عدم وجود تبدیل هموراژیک در سی‌تی اسکن، آغاز گردد.
۷-۲. ضد پلاکت دوگانه (DAPT) در سکته‌های خفیف
بر اساس کارآزمایی CHANCE و POINT، گایدلاین ۲۰۲۶ توصیه می‌کند که در بیماران با سکته خفیف (NIHSS ≤ ۳) یا TIA که در ۲۴ ساعت اول مراجعه می‌کنند، درمان با آسپرین و کلوپیدوگرل (با دوز بارگیری ۳۰۰-۶۰۰ میلی‌گرم و سپس ۷۵ میلی‌گرم روزانه) به مدت ۲۱ روز (CHANCE) یا ۹۰ روز (POINT) آغاز گردد.
این توصیه، به ویژه در بیمارانی که ترومبولیز دریافت نمی‌کنند، کاربرد دارد.
۷-۳. ضد انعقاد در فیبریلاسیون دهلیزی
گایدلاین جدید تأکید می‌کند که در بیماران با سکته ایسکمیک ناشی از فیبریلاسیون دهلیزی، شروع ضد انعقاد باید بر اساس خطر تبدیل هموراژیک و با در نظر گرفتن حجم انفارکتوس، به صورت فردی و معمولاً ۴ تا ۱۴ روز پس از سکته آغاز گردد. استفاده از ضد انعقادهای خوراکی مستقیم (DOACs) مانند آپیکسابان، دابیگاتران، ادوکسابان و ریواروکسابان، به دلیل نسبت سود به خطر مطلوب تر ، نسبت به وارفارین ترجیح داده میشود. در بیماران با انفارکتوس وسیع یا تبدیل هموراژیک، ممکن است شروع درمان ضدانعقادی به زمان دیگری موکول شود.
بخش هشتم
نخستین گایدلاین اختصاصی برای سکته مغزی کودکان
برای اولین بار در تاریخ این گایدلاین‌ها، توصیه‌های عملی و جامعی برای تشخیص و درمان سکته مغزی در کودکان ارائه شده است. این بخش، که حاصل سال‌ها مطالعه و تجربه بالینی در مراکز تخصصی است، به عنوان یک نقشه راه حیاتی برای کلینیک‌ها و مراکز درمانی عمل می‌کند.
۸-۱. چالش‌های تشخیصی در کودکان
گایدلاین به‌صراحت به چالش‌های منحصربه‌فرد تشخیص سکته مغزی در کودکان اشاره می‌کند:
• علائم اولیه سکته مغزی در کودکان ممکن است غیراختصاصی باشند و شامل تشنج، سردرد شدید، اختلال هوشیاری یا علائم سیستمیک مانند تب شوند.
• تشخیص‌های افتراقی در کودکان گسترده‌تر هستند و شامل میگرن همراه با اورا، آنسفالیت، تشنج‌های پیچیده، تومور مغزی و اختلالات متابولیک می‌شوند.
• به‌دلیل همپوشانی علائم و نادر بودن سکته مغزی در کودکان، تأخیر در تشخیص بسیار شایع است.
توصیه کلیدی گایدلاین: انجام سریع MRI با سکانس‌های DWI و SWI به‌عنوان روش ارجح برای تشخیص سکته مغزی در کودکان توصیه میشود. در صورت عدم دسترسی به MRI، CT angiography (CTA) به‌عنوان یک روش جایگزین قابل قبول است. گایدلاین همچنین بر اهمیت وجود یک پروتکل مشخص برای ارزیابی سریع کودکان دارای علائم حاد تأکید می‌کند.
۸-۲. درمان ترومبولیتیک وریدی در کودکان
گایدلاین جدید پیشنهاد می‌کند:
• تجویز آلتپلاز وریدی با دوز ۰/۹ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم، حداکثر ۹۰ میلی‌گرم، ممکن است در کودکان ۲۸ روزه تا ۱۸ ساله دارای نقص عصبی ناتوان‌کننده، طی ۴/۵ ساعت نخست از شروع علائم، در نظر گرفته شود (سطح شواهد IIb).
• این توصیه بر اساس مطالعه TIPS است که ایمنی نسبی آلتپلاز را در کودکان تأیید کرده است؛ هرچند به‌دلیل حجم نمونه محدود، اثربخشی قطعی آن به اثبات نرسیده است.
• در کودکان کمتر از ۲ سال، به‌دلیل شواهد ناکافی، درمان باید با احتیاط بسیار و صرفاً در چارچوب کارآزمایی‌های بالینی انجام شود.
• معیارهای ورود و خروج در کودکان مشابه بزرگسالان هستند، اما با توجه به سن و وزن کودک، تعدیلات لازم باید اعمال شود.
۸-۳. ترومبکتومی مکانیکی در کودکان
• انجام ترومبکتومی مکانیکی توسط متخصص مجرب در کودکان بیش از ۶ سال مبتلا به انسداد عروق بزرگ (LVO) طی ۶ ساعت نخست مؤثر است و ممکن است در موارد منتخب تا ۲۴ ساعت نیز مورد بررسی قرار گیرد (سطح شواهد IIb).
• در کودکان ۲ تا ۶ سال، با توجه به قطر کمتر عروق و چالش‌های تکنیکی، درمان باید صرفاً در مراکز فوق‌تخصصی دارای تجربه گسترده انجام شود.
• گایدلاین تأکید می‌کند که انجام EVT در کودکان به تیمی دارای تجربه در نورواینترونشن اطفال و همکاری نزدیک با متخصصان بیهوشی کودکان نیاز دارد.
۸-۴. مدیریت حمایتی در کودکان
۸-۴. مدیریت حمایتی در کودکان
گایدلاین تأکید می‌کند که اصول مدیریت فشار خون، کنترل قند خون و کنترل دما در کودکان، با تعدیلات متناسب با سن و وزن، مشابه بزرگسالان است. بااین‌حال، به‌دلیل تفاوت‌های فیزیولوژیک، پایش دقیق‌تر همودینامیک و تعادل مایعات در کودکان ضروری است.
نکته مهم: گایدلاین این بخش را نقطه شروعی برای تحقیقات بیشتر در حوزه سکته مغزی کودکان می‌داند و بر نیاز به انجام کارآزمایی‌های بالینی اختصاصی در کودکان تأکید می‌کند.
بخش نهم
مدیریت در بیمارستان و مراقبت‌های ثانویه
۹-۱. مراقبت در بخش مراقبت‌های ویژه مغز و اعصاب (NICU)
گایدلاین ۲۰۲۶ با تأکید بر اهمیت مراقبت تخصصی توصیه می‌کند تمامی بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که تحت درمان بازپرفیوژن قرار گرفته‌اند یا دارای نقص عصبی قابل‌توجه هستند، در بخش مراقبت‌های ویژه مغز و اعصاب (NICU) بستری شوند.
مراقبت‌های این بخش شامل موارد زیر است:
• پایش دقیق علائم حیاتی: نظارت مداوم بر فشار خون، ضربان قلب، اشباع اکسیژن و دمای بدن.
• کنترل دما: تب، یعنی دمای >37.5°C، باید به‌سرعت با استامینوفن یا روش‌های فیزیکی کنترل شود؛ زیرا تب با پیامدهای بالینی بدتر همراه است. بااین‌حال، هیپوترمی درمانی (خنک‌سازی) به‌صورت روتین توصیه نمی‌شود.
• پیشگیری از عوارض: شامل پیشگیری از زخم فشاری، ترومبوز ورید عمقی با استفاده از جوراب‌های فشاری یا هپارین با دوز پایین در موارد مناسب، و پیشگیری از پنومونی آسپیراسیون.
• تغذیه: ارزیابی بلع باید در اولین فرصت انجام شود و در صورت وجود دیسفاژی، تغذیه از طریق لوله بینی‌ـ‌معده (NG tube) آغاز شود.
۹-۲. پیشگیری ثانویه از سکته
گایدلاین بر اهمیت آغاز سریع اقدامات پیشگیری ثانویه تأکید دارد:
• درمان ضدپلاکتی: آسپرین، کلوپیدوگرل یا ترکیب آنها بر اساس زیرگروه سکته.
• کنترل فشار خون: در بیماران مبتلا به پرفشاری خون، درمان ضدفشارخون با هدف بلندمدت SBP <130/80 mmHg آغاز شود.
• استاتین‌ها: در بیماران مبتلا به سکته آتروترومبوتیک، استاتین با دوز بالا، مانند آتورواستاتین ۸۰ میلی‌گرم، باید طی ۴۸ ساعت نخست آغاز شود.
• ضدانعقاد در فیبریلاسیون دهلیزی: بر اساس ارزیابی خطر و زمان‌بندی مناسب.
• مدیریت عوامل خطر: شامل کنترل قند خون، ترک سیگار، کاهش وزن و فعالیت بدنی منظم.
بخش دهم
چشم‌انداز آینده و درمان‌های نوین
گایدلاین ۲۰۲۶ مسیر را برای تحقیقات آینده و درمان‌های نوظهور هموار می‌سازد. چندین کارآزمایی بالینی در حال انجام یا در مراحل پایانی، نویدبخش تحولات بیشتری در آینده نزدیک هستند:
• درمان‌های محافظت عصبی (Neuroprotection): کارآزمایی RESCUE با بررسی داروی RNS60 به‌عنوان یک درمان کمکی با ویژگی‌های محافظت عصبی و تعدیل‌کننده ایمنی، کاهش قابل‌توجهی در رشد حجم انفارکتوس نشان داده است. این دارو با تغییر خواص فیزیکی و شیمیایی آب، پاسخ‌های التهابی را مهار می‌کند و می‌تواند زمینه‌ساز رویکردهای ترکیبی جدید، از جمله ترکیب ترومبولیز و محافظت عصبی، باشد.
• ترومبولیتیک‌های نسل جدید: ترکیبات جدیدی مانند JX10 که علاوه بر ویژگی ترومبولیتیک، دارای خواص ضدالتهابی هستند و به‌دلیل نیمه‌عمر طولانی‌تر ممکن است پنجره زمانی درمان را تا ۲۴ ساعت گسترش دهند و حتی در بیماران مبتلا به انفارکتوس وسیع مؤثر باشند، در مراحل پایانی مطالعه قرار دارند.
• هوش مصنوعی در تصویربرداری: گایدلاین جدید به پتانسیل بالای ابزارهای مبتنی بر هوش مصنوعی برای تفسیر خودکار تصویربرداری پرفیوژن و تشخیص سریع انسداد عروق اشاره می‌کند. انتظار می‌رود این ابزارها در آینده نزدیک زمان تصمیم‌گیری را کاهش داده و دقت انتخاب بیماران را افزایش دهند.
• درمان‌های سلولی و ژن‌درمانی: تحقیقات اولیه در زمینه استفاده از سلول‌های بنیادی و عوامل رشد عصبی برای ترمیم بافت آسیب‌دیده مغز در حال انجام است و این رویکردها ممکن است در آینده تحولاتی اساسی در درمان سکته مغزی ایجاد کنند.
جمع‌بندی نهایی
گایدلاین ۲۰۲۶ AHA/ASA یک تحول اساسی و جهشی کیفی در رویکرد به سکته مغزی ایسکمیک حاد ایجاد کرده است و می‌توان آن را یکی از مهم‌ترین به‌روزرسانی‌های این حوزه در دهه اخیر دانست. این گایدلاین با تغییر پارادایم از رویکرد صرفاً زمان‌محور به رویکرد دقیق‌تر و علمی‌ترِ بافت‌محور، استفاده از تنکتپلاز به‌عنوان یک گزینه خط اول و هم‌ارز با آلتپلاز، گسترش قابل‌توجه معیارهای ترومبکتومی مکانیکی به گروه‌های جدیدی از بیماران، از جمله مبتلایان به انفارکتوس وسیع، سکته گردش خون خلفی، ناتوانی پیشین و سنین بالا، و ارائه نخستین دستورالعمل جامع و عملی برای مدیریت سکته مغزی در کودکان، مرزهای درمان را به‌طور بی‌سابقه‌ای گسترش داده است.
گایدلاین جدید به متخصصان مغز و اعصاب یادآوری می‌کند که در عصر کنونی، شناسایی سریع بافت قابل نجات اهمیت محوری دارد و سیستم‌های مراقبت از سکته باید بر شناسایی هرچه سریع‌تر این بافت با استفاده از تصویربرداری پیشرفته و ارائه مؤثرترین درمان‌های بازپرفیوژن در کوتاه‌ترین زمان ممکن تمرکز کنند. در عین حال، باید از مداخلات حمایتی تهاجمی و فاقد سود اثبات‌شده، مانند کاهش تهاجمی فشار خون و کنترل سخت‌گیرانه قند خون، پرهیز شود.
این به‌روزرسانی که بر پایه شواهد سطح بالا از کارآزمایی‌های بالینی متعدد تدوین شده است، نقشه راهی روشن و عملی برای بهبود پیامدهای بالینی، کاهش بار ناتوانی و افزایش کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سکته مغزی در سراسر جهان ارائه می‌کند. آشنایی متخصصان مغز و اعصاب با این تغییرات و به‌کارگیری آنها در عملکرد روزمره بالینی، برای ارائه بهترین مراقبت ممکن به بیماران ضروری است.
۲۰۲۶ AHA/ASA Guideline for the Management of Acute Ischemic Stroke, A Comprehensive and Specialized Review of Paradigm Changes
Dr. Mohammad Karimi¹
۱. Neurologist and Neurointervention Fellowship, Head of the Neurology Department at Milad Hospital, Faculty Member of Zanjan University
Abstract
Antidepressant medications are one of the most widely used drug groups in the world, and their prescription is carried out not only in psychiatry but increasingly in neurology as well.
Neurologists often prescribe these drugs to manage a wide range of neurological disorders, including depression accompanying neurological diseases, neuropathic pain, migraine, sleep disorders, fibromyalgia, and anxiety syndromes. Given the high prevalence of depression in patients with chronic neurological diseases such as multiple sclerosis, Parkinson’s disease, stroke, and epilepsy, familiarity of neurologists with the correct principles of prescribing these drugs is of vital importance.
This article examines key principles in prescribing antidepressant medications, including selecting the appropriate drug, dosing, monitoring side effects, drug interactions, discontinuation of treatment, and special considerations in specific populations. Successful prescribing of these drugs requires a person-centered approach, awareness of the pharmacological characteristics of each drug, careful monitoring of side effects, and attention to drug interactions and the patient’s underlying conditions.
Keywords
Parkinson’s disease, personalized treatment, gene therapy, cell therapy, motor fluctuations, dyskinesia, selective D1/D5 agonist, GDNF
