جدیدترین مطالب
واکسیناسیون در بیماران تحت درمان با آنتی‌بادی‌های منوکلونال ضد CD20
نویسندگان:
دکتر عبدالله کریمی۱ ، دکتر صدیقه رفیعی طباطبایی۲
۱. استاد بیماری های عفونی کودکان، مرکز تحقیقات عفونی اطفال، پژوهشکده سلامت کودکان، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
۲. استاد بیماری های عفونی کودکان، مرکز تحقیقات عفونی اطفال، پژوهشکده سلامت کودکان، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
چکیده
درمان با آنتی‌بادی‌های ضد CD20 مانند ریتوکسیماب، اکرلیزوماب و افاتوموماب اگرچه در کنترل بیماری‌های خودایمنی نورولوژیک و بدخیمی‌های لنفوسیت B مؤثر است، اما با تخریب سلولهای B بالغ، پاسخ ایمنی هومورال را مختل کرده و چالش‌های جدی در واکسیناسیون ایجاد می‌کند.
مطالعات نشان داده‌اند که در حین درمان، پاسخ آنتی‌بادی به واکسن به شدت کاهش می‌یابد (در یک مطالعه تنها ۱۱.۹ درصد بیماران عیار محافظتی علیه کووید-۱۹ را کسب کردند)، اما پاسخ سلولار T تا حد زیادی حفظ می‌شود. بنابراین واکسن‌های غیرفعال در این بیماران بی‌خطر و تا حدی مؤثرند، در حالی که واکسن‌های زنده ضعیف‌شده مانند واریسلا و MMR در حین درمان مطلقاً منع مصرف دارند. همه راهنماهای بالینی بر غربالگری پیش‌ازدرمان برای VZV، هپاتیت B و کووید-۱۹ تأکید دارند و توصیه می‌شود واکسن‌های غیرفعال حداقل ۲ هفته و واکسن‌های زنده حداقل ۴ هفته قبل از شروع درمان تزریق شوند.
در بیماران VZV-IgG منفی، دو دوز واکسن زنده واریسلا پیش از درمان تجویز می‌شود و پس از ایجاد ایمنی، واکسن نوترکیب Shingrix قابل تزریق است. در بیماران VZV-IgG مثبت، واکسن Shingrix که غیرزنده است، حتی در حین درمان قابل استفاده است و ترجیحاً ۴ هفته قبل از دوز بعدی دارو تزریق شود. پس از شروع درمان، واکسن‌های زنده باید حداقل ۶ ماه پس از آخرین دوز دارو و تا بازگشت سلولهای B به بیش از ۴۰ سلول در میکرولیتر به تأخیر افتند. همچنین تأکید می‌شود که واکسن Shingrix در بیماران VZV-IgG منفی مؤثر نیست و ابتدا باید ایمنی با واکسن زنده واریسلا ایجاد گردد.
در مجموع، مدیریت واکسیناسیون در این بیماران نیازمند رویکرد فردی‌سازی‌شده و زمان‌بندی دقیق است و اصول کلیدی شامل غربالگری پیش از درمان، تکمیل واکسن‌های زنده قبل از درمان، و به‌تأخیر انداختن آنها تا زمان بازگشت عملکرد ایمنی هومورال می‌باشد.
کلمات کلیدی
آنتی بادی های مونوکلونال ضد CD20، واکسیناسیون، ویروس واریسلا-زوستر (VZV)، ایمنی هومورال، پاسخ سلولار T، واکسن زنده ضعیف شده، واکسن غیرفعال (نوترکیب)، سرکوب ایمنی، پنجره طلایی (پیش از درمان)، بازسازی سلولهای B
مقدمه
درمان با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد CD20 (مانند Rituximab ، Ocrelizumab و Ofatumumab) اگرچه در کنترل بیماری‌های خودایمنی نورولوژیک و بدخیمی‌های هماتولوژیک بسیار مؤثر است، اما چالش‌های جدی در زمینه واکسیناسیون ایجاد می‌کند. این نوشته به بررسی واکسیناسیون پیش و حین درمان با این داروها پرداخته و پاسخ به سؤال کلیدی در مورد واکسیناسیون واریسلا (VZV) در بیماران فاقد آنتی بادی IgG علیه VZV منفی تحت درمان را مد نظر قرار داده است.
در سال‌های اخیر، استفاده از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد CD20 در درمان بیماری‌های خودایمنی مانند مولتیپل اسکلروزیس و نیز بدخیمی‌های لنفوسیت B گسترش چشمگیری یافته است. این داروها با تخریب انتخابی سلولهای B بالغ، پاسخ‌های ایمنی هومورال را به شدت مختل می‌کنند و بیماران را در برابر بعضی از عفونت‌ها آسیب‌پذیر می‌سازند . از این رو، برنامه‌ریزی واکسیناسیون در این جمعیت از بیماران نه تنها یک ضرورت بالینی، بلکه یک چالش پیچیده مدیریتی محسوب می‌شود.
پاسخ هومورال و سلولار در بیماران تحت درمان با داروهای ضد CD20
مطالعات متعدد نشان داده است که واکسیناسیون در حین درمان با آنتیCD20 با اختلال شدید پاسخ هومورال (آنتی‌بادی) همراه است، اما پاسخ سلولار (T-cell) تا حد زیادی دست نخورده باقی می ماند .
به عنوان مثال، در یک مطالعه کوهورت بر روی بیماران با بیماری‌های ایمنی مزمن، تنها ۱۱.۹٪ از بیمارانی که در زمان واکسیناسیون علیه Covid-19 در معرض آنتیCD20 قرار داشتند، عیار محافظتی آنتی‌بادی خنثی‌کننده علیه SARS-CoV-2 را کسب کردند، در حالی که پاسخ سلولار T در این بیماران با گروه کنترل سالم قابل مقایسه بود .این یافته دو پیامد بالینی مهم دارد:
۱. واکسن‌های غیرفعال (inactivated) در این بیماران بی‌خطر هستند و تا حدی می تواند پاسخ ایمنی ایجاد کنند.
۲. واکسن‌های زنده ضعیف شده (Live attenuate) مانند واکسن VZV زنده و MMR (سرخک-سرخجه-اوریون) ، در حین مصرف دارو مطلقاً منع مصرف دارند .
استراتژی واکسیناسیون پیش از شروع درمان (پنجره طلایی)
واکسن‌های غیرفعال(inactivated) حداقل ۲ هفته پیش از شروع درمان و واکسن‌های زنده (Live attenuated) حداقل ۴ هفته پیش از شروع درمان (به دلیل خطر تکثیر ویروس در شرایط سرکوب ایمنی) تزریق گردد.
الف – در بیمار با VZV-IgG منفی کاندید درمان با آنتی CD20، واکسیناسیون VZV چطور توصیه می‌شود؟
در این بیماران دو دوز واکسن واریسلا (live attenuated Varicella vaccine ) به فاصله ۴ هفته در افراد با سن ۱۳ سال یا بیشتر و در سنین پایین تر با فاصله حداقل سه ماه (۱۲ هفته) تجویز شود.
ب – در بیمار با سطح VZV-IgG مثبت:
این بیماران در مقابل آبله مرغان ایمن محسوب می‌شوند، اما باید از نظر بروز هرپس زوستر در حین درمان تحت نظر باشد. لازم به یادآوری است که در بیماران بالای ۵۰ سال سالم و یا بیماران ایمونوساپرس ۱۹ سال یا بزرگتر با VZV-IgG مثبت، واکسن زونا ) Shingrix نوترکیب غیرزنده( برای پیشگیری از زونا توصیه می‌شود، از آن جایی که این واکسن غیر زنده است، می‌تواند حتی در حین درمان با آنتی CD20 و بهتر است ۴ هفته قبل از دوز بعدی یعنی در زمانی که سطح ایمونوساپرشن به حداقل رسیده تجویز شود .
لازم به یادآوری است که اگر VZV-IgGمنفی باشد و در این شرایط ابتدا باید واکسن زنده واریسلا دو دوز پیش از درمان تجویز شود و پس از ایجاد ایمنی با واکسن واریسلا می توان واکسنShingrix دو دوز با فاصله ۸ هفته طبق پروتکل تجویز شود.
ج. پس از شروع درمان با آنتی بادی های منوکلونال ضد CD20
مطالعات نشان داده که پاسخ آنتی‌بادی به واکسن در بیماران تحت درمان با ریتوکسیماب، حتی تا یک سال پس از آخرین انفوزیون، همچنان کمتر از حالت بهینه باقی می‌ماند . با این حال، برخی شواهد نشان می‌دهد که واکسیناسیون حداقل ۶ ماه پس از آخرین دوز آنتیCD20 فاصله داشته باشد پاسخ هومورال بهتری ایجاد می‌کند .
لازم به یادآوری است که واکسن RZV (نوترکیب) بر خلاف واکسن واریسلا (زنده)، در بیماران با VZV-IgG منفی مؤثر نیست و در این شرایط ابتدا باید واکسن زنده واریسلا دو دوز پیش از درمان تجویز شود و پس از ایجاد ایمنی با واکسن واریسلا می توان واکسنShingrix دو دوز با فاصله ۸ هفته طبق پروتکل تجویز شود.، واکسیناسیون VZV را حداقل تا ۶ ماه پس از دریافت آخرین دوز داروی آنتی CD20 و تا زمانی که شمارش سلولهای B به > ۴۰ سلول در میکرولیتر بازگردد، بهتر است به تأخیر افتد.
Vaccination in Patients Treated with Anti-CD20 Monoclonal Antibodies
Dr. Abdullah Karimi¹, Dr. Sedigheh Rafiei Tabatabaei²
۱. Professor of Pediatric Infectious Diseases, Pediatric Infectious Research Center, Child Health Research Institute, Shahid Beheshti University of Medical Sciences
۲. Professor of Pediatric Infectious Diseases, Pediatric Infectious Research Center, Child Health Research Institute, Shahid Beheshti University of Medical Sciences
Abstract
Treatment with anti-CD20 antibodies such as rituximab, ocrelizumab, and ofatumumab, although effective in controlling neurologic autoimmune diseases and B-lymphocyte malignancies, impairs the humoral immune response by destroying mature B cells and creates serious challenges in vaccination. Studies have shown that during treatment, the antibody response to vaccines is severely reduced (in one study, only 11.9% of patients achieved a protective titer against COVID-19), but the T-cell response is largely preserved. Therefore, inactivated vaccines are safe and partially effective in these patients, while live attenuated vaccines such as varicella and MMR are absolutely contraindicated during treatment. All clinical guidelines emphasize pre-treatment screening for VZV, hepatitis B, and COVID-19, and it is recommended that inactivated vaccines be administered at least 2 weeks and live vaccines at least 4 weeks before starting treatment. In VZV-IgG-negative patients, two doses of live varicella vaccine are administered before treatment, and after immunity is established, the recombinant Shingrix vaccine can be injected. In VZV-IgG-positive patients, the Shingrix vaccine, which is non-live, can be used even during treatment and is preferably injected 4 weeks before the next dose of the drug. After starting treatment, live vaccines should be delayed at least 6 months after the last dose of the drug and until B cells return to more than 40 cells per microliter. It is also emphasized that the Shingrix vaccine is not effective in VZV-IgG-negative patients, and immunity must first be established with the live varicella vaccine. Overall, managing vaccination in these patients requires an individualized approach and precise timing, and the key principles include pre-treatment screening, completion of live vaccines before treatment, and delaying them until humoral immune function returns.
Keywords
Anti-CD20 monoclonal antibodies, vaccination, varicella-zoster virus (VZV), humoral immunity, T-cell response, live attenuated vaccine, inactivated (recombinant) vaccine, immunosuppression, golden window (pre-treatment), B-cell reconstitution
