جدیدترین مطالب
نقش تصویربرداری تنسور دیفیوژن (DTI) و تراکتوگرافی نخاع در افتراق ضایعه دمیلینیزان تومورال گردنی از نئوپلازمهای داخلنخاعی در مالتیپل اسکلروزس (RRMS): گزارش یک مورد
نویسنده:
دکتر سعید شاه بیگی: نورولوژیست و نوروایمونولوژی فلوشیپ UBC کانادا
چکیده
ضایعات تومورال نخاعی در مولتیپل اسکلروزیس نادر هستند و در تصویربرداری تشدید مغناطیسی معمولی ممکن است کاملاً مشابه تومورهای داخل نخاعی مانند آستروسیتوم یا اپاندیموم به نظر برسند. Diffusion Tensor Imaging و تراکتوگرافی نخاع، تکنیکهای پیشرفته MRI هستند که با ارزیابی جهت و یکپارچگی فیبرهای سفید، اطلاعات فراتر از مورفولوژی ارائه میدهند و میتوانند در افتراق ضایعات دمیلینهکننده از نئوپلاسمها مؤثر باشند. در این گزارش، آقای ۳۷ ساله با بیحسی نیمهی راست صورت، تاری دید و دوبینی که طی چند هفته بدون درمان بهبود یافته بودند، مراجعه کرد. معاینه عصبی و آزمایشهای روتین طبیعی بود و Anti-AQP4 و Anti-MOG منفی گزارش شدند. MRI مغز ضایعات متعدد در نواحی اطراف بطنی، ژوکستاکورتیکال و اینفراتنتوریال را نشان داد که معیارهای انتشار در فضا را تأمین میکردند. وجود همزمان ضایعات با و بدون افزایش کنتراست، انتشار در زمان را اثبات نمود و تشخیص RRMS در همان مراجعه اول ممکن شد. در MRI گردنی، یک ضایعه بزرگ داخل نخاعی در سطح C4-C5 همراه با تورم واضح طناب مشاهده شد که از نظر تصویربرداری به شدت مشکوک به تومور بود. تصاویر تراکتوگرافی نشان دادند که مسیر طولی تراکتهای نخاعی در تمام طول طناب حفظ شده است و در محل ضایعه، کاهش نسبی تراکم فیبرها دیده شد اما هیچگونه قطع کامل، جابهجایی واضح یا الگوی نفوذ و تخریب که معمولاً در تومورهای داخل نخاعی مشاهده میشود، وجود نداشت. در نقشههای Fractional Anisotropy نیز کاهش موضعی آنیزوتروپی دیده شد، اما معماری کلی ستونهای سفید حفظ بود که با التهاب و دمیلیناسیون فعال همخوانی داشت تا تخریب نئوپلاستیک. این گزارش نشان میدهد که ضایعات تومورال نخاعی میتوانند نخستین تظاهر RRMS بوده و تقلیدکننده تومورهای داخل نخاعی باشند. در حالی که در تومورها مسیر فیبرها دچار جابهجایی، نفوذ یا قطع میشود، در ضایعات دمیلینهکننده با حفظ نسبی اسکلت آکسونی، تراکتها قابل پیگیری باقی میمانند. بنابراین استفاده از DTI و تراکتوگرافی در ضایعات مرزی و تومورال، اطلاعات تشخیصی ارزشمندی فراهم کرده و با تأیید ماهیت دمیلینهکننده، میتواند از انجام بیوپسی یا جراحی غیرضروری جلوگیری نماید.
کلمات کلیدی
تصویربرداری تنسور دیفیوژن، تراکتوگرافی، ضایعه دمیلینهکننده تومورال، نئوپلاسم داخل نخاعی، مالتیپل اسکلروزیس عودکننده-بهبودیابنده، تشخیص افتراقی، طناب نخاعی، آنیزوتروپی کسری، معیارهای مکدونالد، یکپارچگی فیبرهای سفید
مقدمه
مولتیپل اسکلروزیس (MS) شایعترین بیماری دمیلینهکننده سیستم عصبی مرکزی است که تشخیص آن بر اساس تظاهرات بالینی، MRI و معیارهای اصلاحشده McDonald انجام میشود. اگرچه ضایعات مغزی تومورال به خوبی شناخته شدهاند، ضایعات تومورال نخاعی (Tumefactive spinal cord lesions) بسیار نادر هستند و ممکن است از نظر تصویربرداری به شدت مشابه تومورهای داخل نخاعی مانند آستروسیتوم یا اپاندیموم باشند.
در سالهای اخیر، Diffusion Tensor Imaging (DTI) Tractography نخاع به عنوان تکنیکهای پیشرفته MRI معرفی شدهاند که قادرند جهت و یکپارچگی فیبرهای سفید نخاع را ارزیابی کنند. برخلاف MRI معمولی که تنها تغییرات مورفولوژیک را نشان میدهد، تراکتوگرافی اطلاعات عملکردی و میکروساختاری از دستههای عصبی فراهم میکند و میتواند در افتراق ضایعات دمیلینهکننده از تومورهای داخل نخاعی کمککننده باشد.
در این مقاله بیماری معرفی میشود که ضایعه بزرگ گردنی وی از نظر MRI بسیار شبیه تومور داخل نخاعی بود، اما یافتههای تراکتوگرافی در کنار معیارهای McDonald تشخیص RRMS را تأیید نمود.
معرفی بیمار
مرد ۳۷ ساله بدون سابقه بیماری نورولوژیک با شکایت از بیحسی نیمه راست صورت، تاری دید و دوبینی مراجعه نمود.
علائم حدود یک ماه قبل شروع شده بودند و بدون دریافت درمان اختصاصی طی چند هفته به طور کامل بهبود یافته بودند.
بیمار سابقه مصرف سیگار (یک پاکت در روز به مدت دو سال) داشت.
در سابقه خانوادگی:
• سرطان کولون در پدر
• سرطان پستان در مادر
وجود داشت.
معاینه نورولوژیک هنگام مراجعه کاملاً طبیعی بود.
بررسی های آزمایشگاهی
CBC، ESR، CRP، ویتامین B12، تیروئید، آزمایشهای روماتولوژی و کلاژن واسکولار همگی طبیعی بودند.
به دلیل وجود ضایعه طولانی نخاع، بررسیهای افتراقی انجام شد.
• Anti-AQP4 (NMO-IgG): منفی
• Anti-MOG IgG: منفی
یافته های MRI
MRI مغز وجود ضایعات متعدد T2/FLAIR hyperintense در نواحی:
۱. Periventricular
۲. Juxtacortical / Subcortical
۳. Infratentorial
را نشان داد.
چند ضایعه دارای Gadolinium enhancement بودند، در حالی که سایر ضایعات Enhancement نداشتند.
انتشار در فضا (Dissemination in Space)
مطابق معیار McDonald، وجود ضایعات در بیش از دو ناحیه تیپیک MS شامل:
۱. Periventricular
۲. Juxtacortical
معیار DIS را تأمین میکرد.
انتشار در زمان (Dissemination in Time)
بر اساس معیارهای اصلاحشده McDonald، DIT میتواند بدون نیاز به حمله دوم نیز اثبات شود.
در این بیمار، وجود هم زمان:
• ضایعات Enhancing
• ضایعات Non-enhancing
در اولین MRI نشان دهنده ایجاد ضایعات در زمانهای متفاوت بود و بنابراین DIT بدون نیاز به MRI مجدد یا حمله دوم مثبت محسوب شد.
بنابراین بیمار در همان مراجعه نخست واجد معیارهای تشخیصی RRMS بود.
MRI نخاع
در MRI گردنی دو ضایعه مشاهده شد:
• ضایعه کوچک هیپرسیگنال در سطح C2
• ضایعه بزرگ داخل نخاعی همراه با تورم واضح طناب نخاعی در C4-C5
این ضایعه دوم باعث افزایش قطر طناب نخاعی شده بود و از نظر تصویربرداری احتمال:
۱. Astrocytoma
۲. Ependymoma
۳. Tumefactive demyelination
را مطرح میکرد.
به دلیل ظاهر غیرمعمول ضایعه، تصمیم به انجام Diffusion Tensor Imaging و(DIT) Tractography گرفته شد.
یافتههای DTI و تراکتوگرافی
DTI بر پایه اندازهگیری انتشار ناهمسان گرد (Anisotropic Diffusion) مولکولهای آب در امتداد آکسونها عمل میکند. در بافت سفید سالم، حرکت آب عمدتاً در امتداد محور طولی آکسونها انجام میشود و در نتیجه شاخص Fractional Anisotropy (FA) بالا باقی میماند.
تراکتوگرافی با استفاده از بردارهای اصلی انتشار، مسیر دستههای عصبی را بازسازی میکند.
در این بیمار تصاویر تراکتوگرافی نشان دادند که:
• مسیر طولی تراکتهای نخاعی در تمام طول طناب نخاعی حفظ شده است.
• در محل ضایعه C4-C5 کاهش نسبی تراکم فیبرها مشاهده میشود.
• هیچگونه قطع کامل (fiber interruption) دیده نمیشود.
• جابهجایی واضح دستههای عصبی به طرفین وجود ندارد.
• الگوی تخریب فشاری یا نفوذی که معمولاً در تومورهای داخل نخاعی مشاهده میشود، دیده نشد.
در نقشههای FA نیز کاهش موضعی آنیزوتروپی در محل ضایعه وجود داشت، اما معماری کلی ستونهای سفید حفظ شده بود که بیشتر با التهاب و دمیلیناسیون فعال مطابقت داشت تا تخریب نئوپلاستیک.
بحث
این کیس چند نکته آموزشی مهم دارد.
نخست، تشخیص RRMS در همان مراجعه اول صرفاً بر اساس معیارهای McDonald امکانپذیر بود، زیرا بیمار هم DIS و هم DIT را داشت.
نکته دوم، ظاهر تومورال ضایعه نخاعی بود. ضایعات بزرگ داخل نخاعی
( Tumefactive ) در MS نسبتاً نادر هستند و معمولاً باعث نگرانی از وجود تومور میشوند.
از دیدگاه تصویربرداری، افتراق ضایعات دمیلینهکننده از تومورهای داخل نخاعی گاهی بسیار دشوار است، زیرا هر دو میتوانند با موارد زیر همراه باشند:
• تورم نخاع
• افزایش سیگنال T2
• Enhancement
• افزایش قطر طناب نخاعی
در چنین شرایطی، DTI اطلاعاتی فراتر از MRI معمول ارائه میدهد.
در تومورهای داخل نخاعی، بهویژه آستروسیتومها، مسیر فیبرهای سفید معمولاً دچار یکی از سه الگو میشوند:
• Displacement
• Infiltration
• Interruption
در مقابل، در ضایعات دمیلینهکننده التهاب عمدتاً میلین را گرفتار میکند و اسکلت اصلی آکسونها تا حد زیادی حفظ میشود. بنابراین مسیرهای سفید در تراکتوگرافی اغلب قابل پیگیری باقی میمانند.
یافتههای بیمار حاضر دقیقاً با همین الگو مطابقت داشت؛ یعنی حفظ پیوستگی تراکتها همراه با کاهش نسبی FA، که احتمال ضایعه دمیلینهکننده را تقویت و احتمال تومور را کاهش داد.
هرچند تراکتوگرافی هنوز جایگزین MRI استاندارد یا قضاوت بالینی نیست، اما در ضایعات مرزی و تومورال میتواند ابزار ارزشمندی برای تصمیمگیری درمانی باشد و احتمال انجام بیوپسی یا جراحی غیرضروری را کاهش دهد.
نتیجه گیری
این گزارش نشان میدهد که ضایعات تومورال نخاعی ( Tumefactive ) میتوانند نخستین تظاهر RRMS باشند و از نظر MRI به شدت تقلیدکننده تومورهای داخل نخاعی باشند. در چنین شرایطی، استفاده از DTI و تراکتوگرافی میتواند با نشان دادن حفظ پیوستگی فیبرهای سفید و فقدان جابهجایی یا قطع واضح تراکتها، اطلاعات تشخیصی ارزشمندی در افتراق دمیلیناسیون از نئوپلاسم فراهم کند.
جدول ۱ : معیارهای MRI و DTI – تراکتوگرافی برای تشخیص افتراقی ضایعات دمیلیزان تومفکتیو نخاع از تومورهای داخل نخاع و بیماریهای التهابی نخاع
As summarized in Table 1, the present case demonstrated several imaging characteristics favoring a demyelinating process rather than an intramedullary neoplasm, including the presence of typical periventricular and juxtacortical brain lesions, simultaneous enhancing and non-enhancing lesions fulfilling dissemination in time, negative AQP4-IgG and MOG-IgG antibodies, and preservation of longitudinal spinal cord tracts on DTI tractography without significant displacement or interruption of fibers.
