PARANEOPLASTIC AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS, A Case Discussion
وضعیت بالینی بیمار :
خانم ۶۰ ساله ای را به ما ارجاع دادند. ایشان از ۱۰ ماه قبل دچار تغییرات خلقی و رفتاری به صورت افسردگی، ایزولیشن، بعضا پرخاشگری و بی خوابی شده بود. ۳ ماه قبل، دچار یک اپیزود افت سطح هوشیاری و حرکات غیر طبیعی در صورت می شود.
بیمار در بیمارستان سینا بستری و در ام آر آی مغز، ضایعه هیپرسیگنال تالامیک دو طرفه دیده می شود. ( تصویر ۱ )
در تاریخچه قبلی، بیمار سابقه بیماری اوتوایمیون، تشنج ، اختلالات خلقی و کانسر را ذکر نمی کند.
در تاریخچه خانوادگی، پدر و خواهر بیمار ، به علت کانسر فوت شده بودند.
با شک به انسفالیت اوتوایمیون، جهت بیمار پانل اوتوایمیون و پارانئوپلاستیک درخواست می شود.
پاسخ آزمایشات کولاژن وسکولار و تست های اوتوایمیون منفی ولی در تست های ایمیون بلاتینگ، آنتی بادی های زیر به شرح ذیل به میزان borderline گزارش می شوند:
Amphiphysin 3+, CV2 6+, Ri 4+, Recoverin 4+, Sox 1 3+, GAD65 6+ , Zic 4 5+
لازم به ذکر است در بررسی مایع مغزی نخاعی، آزمایشات طبیعی گزارش می شوند.
سونوگرافی شکمی و CT ریوی نکته پاتولوژیک نداشتند.
در بررسی PET اسکن یافته های زیر بدست می آید. ( تصویر ۲ )
از غده زیر بغلی بیمار نمونه برداری می شود و نکته پاتولوژیک بدست نمی آید.
با تشخیص محتمل Paraneoplastic Encephalitis جهت بیمار IVIG شروع می شود و بیمار بدون بهبودی مشخص ترخیص می شود.
بحث :
این بیمار با توجه به تاریخچه و نمای ام آر آی، و سابقه خانوادگی بر اساس APE2 ( Antibody prevalence in Epilepsy and Encephalipathy) حداقل امتیاز ۴ را دریافت می کند، از اینرو بررسی بیمار از نظر وجود آنتی بادی های اوتوایمیون و پارانئوپلاستیک کاملا توصیه می شود.
برای این بیمار قبل از شروع داروهای ایمیون ساپرس و همچنین IVIG و PLEX در خواست چک مقادیر آنتی بادی های فوق الزامی بوده، که خوشبختانه دقیق انجام شده است.
لازم به ذکر است، متاسفانه ما در ایران، tissue based assay (TBA) انجام نمی دهیم.
TBA روش غربالگری در ارزیابی اولیه سندروم های اوتوایمیون و پارانئوپلاستیک است.
برای بررسی و چک آنتی بادی آنکونورونال ( Extracellular Abs) از روش ایمیوبلاتینگ استفاده می شود که البته تنها ۱۲ اوتوآنتی اکستراسلولار چک می شوند که در بیمار فوق آنتی بادی Cv2 ، که همان CRMP5 ( Collapsine response mediator protein 5) است به همراه آنتی بادی Ri که همان ANNA 2 است و آنتی بادی های دیگر در میزان کم و مرزی مثبت شده اند، که همگی موید آنتی بادی های آنکونورونال هستند.
آنتی بادی Synaptic surface که در دسته اوتوایمیون انسفالیت ها هستند منفی بوده اند.
در بررسی تصویربرداری این بیمار، باید ام آر آی بدون و با تزریق مغز درخواست گردد. در ام آر آی بیمار ضایعات دو طرفه واضح در منطقه دیانسفالون دیده می شود که قویا موید انسفالیت اوتوایمیون و پارانئوپلاستیک است.
با توجه به قراین فوق، جهت بیمار انسفالیت پارانئوپلاستیک مطرح می شود. لازم بذکر است در بیش از ۷۰ درصد موارد، اولین علائم بالینی، انسفالیت های پارانئوپلاستیک، نشانه ها و یافته های نورولوژی می باشند. در بررسی های غربالگری این بیماران، باید سینه ها ( ماموگرافی) ، ریه ( اسکن) شکم و احشا داخلی ( اسکن) ، ارگان های زنانه ( سونوگرافی) و در مردان ( سونوگرافی بیضه ها) انجام شود. این روش های اسکرینیگ ممکن است تا ۵ سال ، هر ساله لازم به تکرار باشد. پس منفی شدن این تست ها به علاوه PET اسکن، رد کننده منشا پارانئوپلاستیک نیست.
اپروچ درمانی :
پروتکل درمان انسفالیت پارانئوپلاستیک، علیرغم آنکه به درمان های ایمیون ساپرس پاسخ ضعیف و یا کمی دارد، ولی مشابه درمان اوتوایمیون انسفالیت ها است. لذا پالس کورتون به همراه IVIG و یا PLEX از همان ابتدا قویا توصیه می شود. مهم تر اینکه کورتون با دوز بالا تا هفته ها بعد از شروع درمان باید ادامه یابد.
این بیمار، جهت درمان دقیق با پالس کورتون و PLEX توصیه به بستری مجدد شد.
